Dla Twojego bezpieczeństwa i optymalizacji leczenia poniższe informacje mogą być bardzo ważne - liczymy na Twoją pomoc !
Przeczytaj je zatem uważnie sam lub z osobą towarzyszącą jeszcze przed wejściem do Gabinetu. Jeśli na któryś z punktów tej
ankiety odpowiedź brzmi TAK, to pozostaw te informacje przy zakładaniu karty rejestracyjnej lub przekaż je lekarzowi.

Serdecznie dziękujemy za współpracę !

Przebyte choroby, operacje lub znieczulenie ogólne:

• zawał serca, udar mózgu, choroba nowotworowa
• choroba zakaźna (np: WZW, gruźlica, weneryczna)
• znieczulenie ogólne
• poważne operacje

Aktualne choroby współistniejące lub możliwa ciąża:

• cukrzyca, ch. wieńcowa, zakrzepica naczyń, astma
• nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, jaskra
• zaburzenia równowagi lub zaburzenia psychiczne
• utrwalone zaburzenia rytmu lub rozrusznik serca
• ciąża

Uczulenie na:

• leki, śr. kontrastowe, alergeny naturalne i inne substancje
• guma, lateks , środki chemiczne, metale i tworzywa

Przyjmowane aktualnie leki:

• przeciwkrzepliwe, anty-uczuleniowe
• antybiotyki, cytostatyki, sterydy
• obniżające ciśnienie krwi
• psychotropowe, hormonalne